Цель: На основании комплексного обследования пациентов, поступивших с клиникой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), установлить факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным долгосрочным прогнозом, что позволяет выделить пациентов, нуждающихся в более интенсивном наблюдении и лечении.

Материалы и методы: В открытое проспективное исследование включались пациенты, госпитализированные с направительным диагнозом «ХСН. Декомпенсация» в терапевтическое отделение МСЧ «Нефтяник» в 2013-14 гг. Согласно критериям в исследование были включены 345 пациентов (157 мужчин -45,5% и 188 женщин -54,5%, средний возраст 72,6±11,04 лет). Всем пациентам, включенным в исследование, кроме общеприняты методов обследования, проводили расчет индекса коморбидности  (ИК) Чарлсона, оценивали скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Дополнительно проводилось определение N–концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP). Анализ выживаемости проводился по построенным таблицам времен жизни с использованием оценки Каплана-Мейера и графиков функции выживаемости. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты: В нашем исследовании проспективное 4-х летнее наблюдение закончили 177 пациентов (51,3% от первоначально включенных в исследование). Средний срок наблюдения пациентов составил 325,8 ± 291,5 дней (от 0 до 1267 дней). Из 177 пациентов летальный исход за время наблюдения зафиксирован у 55 больных (31,1% от общего количества).

Оценивая факторы, связанные с коморбидностью, было отмечано, что летальность при ИК 4 балла и менее составила 16,7%, при ИК 5 баллов и более - 30,7% (χ²=5,1, р=0,024). Вполне ожидаемо летальность за время наблюдения возрастала экспоненциально ФК ХСН на начало наблюдения. Так, при ФК2 летальность составила 9,5%, ФК3 - 27,7% (χ²=3,6, р=0,057), ФК4 - 66,6% (χ²=11,89, р=0,00046). При этом значимого различия в летальности в зависимости от наличия систолической дисфункции выявлено не было. Анализируя влияние такого показателя, как NT-pro BNP, можно отметить, что уровень NT-pro BNP не коррелировал с частотой госпитализаций в последующем (р=0,24). Было обнаружено достоверное расхождение кривых выживаемости на сроке до 500 дней: летальность при уровне NT-proBNP < 1200 фмоль/мл составила 0%, при уровне более 1200 фмоль/мл -31,6% (χ²=5,4, р=0,045). Анализируя влияние сопутствующих состояний на летальность больных с ХСН, можно отметить, что ХБП с СКФ менее 60 мл/мин/1,73кв.м привела к летальному исходу у 35% наблюдаемых против 18% с сохранной СКФ на момент первой госпитализации (χ²=5,38; р=0,02) . В группе с сахарным диабетом (СД) летальность за время наблюдения составила 35,6% против 27,7% в группе без СД (χ²=0,13, р=0,72). При этом летальность в группе с СД и снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73кв.м составила 40,6 % против 18,2% в группе с СД и сохраненной функцией почек (χ²=4,7; р=0,031). В группе пациентов с наличием различных комбинаций клапанных пороков летальный исход был у 72,7% против 26,7% среди лиц без клапанных пороков (χ2=9,8, р<0,002). Кроме того, смерть наступала раньше: средний возраст умерших был 68,0±9,6 против 73,72±11,3 лет (p<0,05) в контрольной группе. В общей группе пациентов ожирение парадоксально улучшало прогноз: летальный исход у 20% против 35% без ожирения (χ² =4,67, р=0,03). Однако внутри группы с ожирением у исследованных обнаружена тенденция к зависимости летальности от степени ожирения. Так, при 1 степени ожирения летальность составила 15,3%, 2 степени – 21% и 3 степени – 35,7% (χ² =3,37, p=0,078). Наличие анемии при поступлении также являлось фактором, определяющим выживаемость пациентов. Несмотря на небольшую разность в летальности (26,8% при отсутствии анемии и 32% при ее наличии), кривые выживаемости достоверно расходились до 750 дня наблюдения (χ²=9,6, р=0,002). Наличие нарушений гемодинамики в виде гипотонии или гипертонии на момент первого поступления существенно влияло на выживаемость пациентов в последующем долгосрочном периоде наблюдения. Летальность за время наблюдения в группе с гипертонией составила 13,3%, с гипотонией - 55,6% (χ²=18,4, р<0,0001).  Значимым клиническим фактором, влияющим на выживаемость пациентов при ХСН, было наличие клинического диагноза «пневмония» при первом поступлении. При ограничении времени наблюдения до 100 дней летальность после первой госпитализации в группе пациентов, перенесших пневмонию, составила 33% против 13,7% в группе пациентов, без пневмонии (χ2=11,03, р=0,0009). Остальные коморбидные заболевания не оказали статистически значимого влияния на летальность.

Выводы: Оценивая долгосрочный прогноз при поступлении пациентов с клиникой декомпенсации ХСН, следует учесть, что особого внимания требуют пациенты со сниженной скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73кв.м (в особенности при сахарном диабете), клапанными пороками сердца, 3 степенью ожирения, гипотонией при поступлении, анемией легкой или средней степени тяжести, пневмонией, NT-proBNP более 1200 фмоль/мл, а также индексом коморбидности Чарлсона более четырех баллов.