Тезис мероприятия « Онлайн-Конгресс с международным участием «Сердечная недостаточность 2020», г. Москва, 11—12 декабря 2020 »

Название тезиса:
«Коморбидность, как фактор, определяющий долгосрочный прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью после эпизода декомпенсации.»

Авторы:
Томашевич К.А., АО "МСЧ "НЕФТЯНИК"
Волкова С.Ю., ФГБОУ ВО ТЮМЕНСКИЙ ГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
Голубь А.Е., ТЮМЕНСКАЯ БОЛЬНИЦА ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА РОССИИ
Колчанова М.В., АО "МСЧ "НЕФТЯНИК"
Полковникова М.С., АО "МСЧ "НЕФТЯНИК"

Категория:
Стендовый доклад

Содержание тезиса:

Цель: На основании комплексного обследования пациентов, поступивших с клиникой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), установлить факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным долгосрочным прогнозом, что позволяет выделить пациентов, нуждающихся в более интенсивном наблюдении и лечении.

Материалы и методы: В открытое проспективное исследование включались пациенты, госпитализированные с направительным диагнозом «ХСН. Декомпенсация» в терапевтическое отделение МСЧ «Нефтяник» в 2013-14 гг. Согласно критериям в исследование были включены 345 пациентов (157 мужчин -45,5% и 188 женщин -54,5%, средний возраст 72,6±11,04 лет). Всем пациентам, включенным в исследование, кроме общеприняты методов обследования, проводили расчет индекса коморбидности  (ИК) Чарлсона, оценивали скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Дополнительно проводилось определение N–концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP). Анализ выживаемости проводился по построенным таблицам времен жизни с использованием оценки Каплана-Мейера и графиков функции выживаемости. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты: В нашем исследовании проспективное 4-х летнее наблюдение закончили 177 пациентов (51,3% от первоначально включенных в исследование). Средний срок наблюдения пациентов составил 325,8 ± 291,5 дней (от 0 до 1267 дней). Из 177 пациентов летальный исход за время наблюдения зафиксирован у 55 больных (31,1% от общего количества).

Оценивая факторы, связанные с коморбидностью, было отмечано, что летальность при ИК 4 балла и менее составила 16,7%, при ИК 5 баллов и более - 30,7% (χ2=5,1, р=0,024). Вполне ожидаемо летальность за время наблюдения возрастала экспоненциально ФК ХСН на начало наблюдения. Так, при ФК2 летальность составила 9,5%, ФК3 - 27,7% (χ2=3,6, р=0,057), ФК4 - 66,6% (χ2=11,89, р=0,00046). При этом значимого различия в летальности в зависимости от наличия систолической дисфункции выявлено не было. Анализируя влияние такого показателя, как NT-pro BNP, можно отметить, что уровень NT-pro BNP не коррелировал с частотой госпитализаций в последующем (р=0,24). Было обнаружено достоверное расхождение кривых выживаемости на сроке до 500 дней: летальность при уровне NT-proBNP < 1200 фмоль/мл составила 0%, при уровне более 1200 фмоль/мл -31,6% (χ2=5,4, р=0,045). Анализируя влияние сопутствующих состояний на летальность больных с ХСН, можно отметить, что ХБП с СКФ менее 60 мл/мин/1,73кв.м привела к летальному исходу у 35% наблюдаемых против 18% с сохранной СКФ на момент первой госпитализации (χ2=5,38; р=0,02) . В группе с сахарным диабетом (СД) летальность за время наблюдения составила 35,6% против 27,7% в группе без СД (χ2=0,13, р=0,72). При этом летальность в группе с СД и снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73кв.м составила 40,6 % против 18,2% в группе с СД и сохраненной функцией почек (χ2=4,7; р=0,031). В группе пациентов с наличием различных комбинаций клапанных пороков летальный исход был у 72,7% против 26,7% среди лиц без клапанных пороков (χ2=9,8, р<0,002). Кроме того, смерть наступала раньше: средний возраст умерших был 68,0±9,6 против 73,72±11,3 лет (p<0,05) в контрольной группе. В общей группе пациентов ожирение парадоксально улучшало прогноз: летальный исход у 20% против 35% без ожирения (χ2 =4,67, р=0,03). Однако внутри группы с ожирением у исследованных обнаружена тенденция к зависимости летальности от степени ожирения. Так, при 1 степени ожирения летальность составила 15,3%, 2 степени – 21% и 3 степени – 35,7% (χ2 =3,37, p=0,078). Наличие анемии при поступлении также являлось фактором, определяющим выживаемость пациентов. Несмотря на небольшую разность в летальности (26,8% при отсутствии анемии и 32% при ее наличии), кривые выживаемости достоверно расходились до 750 дня наблюдения (χ2=9,6, р=0,002). Наличие нарушений гемодинамики в виде гипотонии или гипертонии на момент первого поступления существенно влияло на выживаемость пациентов в последующем долгосрочном периоде наблюдения. Летальность за время наблюдения в группе с гипертонией составила 13,3%, с гипотонией - 55,6% (χ2=18,4, р<0,0001).  Значимым клиническим фактором, влияющим на выживаемость пациентов при ХСН, было наличие клинического диагноза «пневмония» при первом поступлении. При ограничении времени наблюдения до 100 дней летальность после первой госпитализации в группе пациентов, перенесших пневмонию, составила 33% против 13,7% в группе пациентов, без пневмонии (χ2=11,03, р=0,0009). Остальные коморбидные заболевания не оказали статистически значимого влияния на летальность.

Выводы: Оценивая долгосрочный прогноз при поступлении пациентов с клиникой декомпенсации ХСН, следует учесть, что особого внимания требуют пациенты со сниженной скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73кв.м (в особенности при сахарном диабете), клапанными пороками сердца, 3 степенью ожирения, гипотонией при поступлении, анемией легкой или средней степени тяжести, пневмонией, NT-proBNP более 1200 фмоль/мл, а также индексом коморбидности Чарлсона более четырех баллов.