Название тезиса:
«Случай успешного этапного лапароскопического лечения острого флегмонозно-перфоративного аппендицита с фибринозно-гнойным перитонитом у пациентки с инсулинзависимым сахарным диабетом во втором триместре беременности.»

Авторы:
Гурьянова И.Ю., РНИМУ им Н.И. Пирогова

Категория:
ХИРУРГИЯ

Содержание тезиса:

Пациентка С., 26 л., переведена в х/о ГКБ №1 15.09.15 г. из РД №25. Считает себя больной с вечера 13.09, когда впервые отметила колющие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту. Вечером 14.09.15 в связи с усилением боли вызвала СМП. Госпитализирована в РД №25 с подозрением на несостоятельность рубца на матке после КС в 2009 году. В РД №25 по УЗИ: данных за отслойку плаценты и несостоятельность рубца на матке нет. При поступлении: состояние больной средней тяжести. Язык сухой, обложен белым налётом. ЧСС 118 уд/мин. Живот симметрично вздут, болезненный во всех отделах, перистатика вялая, перитонеальные симптомы положительные. Лейкоцитоз 14,9×10⁹/л со сдвигом формулы влево, глюкоза крови 8,6 ммоль/л. По данным УЗИ: в правом латеральном канале на 4 см ниже нижнего края печени визуализируется червеобразный отросток - утолщенный до 14 мм, гипоэхогенный, резко болезненный при компрессии датчиком; беременность 21-22 недели, ЧСС плода 157 уд/мин.

Диагноз: острый аппендицит, перитонит, инсулинзависимый сахарный диабет, беременность 21-22 недели. Показано проведение лапароскопии в экстренном порядке. Интраоперационно: мутный выпот с гноем во всех отделах брюшной полости, наложения фибрина на листках брюшины, червеобразный отросток багрового цвета, длиной до 8 см, утолщен до 1, 5см, гиперемирован, с наложениями фибрина, у основания отростка обнаружено перфоративное отверстие 0, 8 см в диаметре. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Особенности операции: малогазовый пневмоперитонеум; первый троакар - на 5 см выше пупка, второй и третий - в правой половине живота; брюшная полость отмыта большим количеством теплого физиологического раствора.

После операции пациентка была в тяжелом состоянии. Язык сухой, обложен желтым налётом. ЧДД 25 в минуту, хрипов нет. ЧСС 124 уд/мин, АД 133/87 мм. рт. ст., Живот незначительно вздут и напряжен, болезненный в области выхода дренажей, перистатика ослаблена, перитонеальные симптомы слабоположительные. По дренажам - скудное мутное отделяемое. Лейкоцитоз (11,2×10⁹/л) , СОЭ 34 мм/час, прокальцитонин 2, 25 нг/л, глюкоза крови повышена (утром 17,8 ммоль/л, после коррекции - 11, 3 ммоль/л). По данным УЗИ: тонкие полоски жидкости в подпеченочном пространстве; двигательная активность плода определяется, ЧСС плода 143 уд/мин. Тяжесть состояния обусловлена декомпенсацией СД с кетоацидозом у беременной во втором триместре. Sofa 1 балл, APACHE II 11 баллов. Была назначена многокомпонентная интенсивная терапия. На третьи сутки после операции, учитывая отсутствие регресса маркеров СВР (лейкоцитоз 14,9×10⁹/л, прокальцитонин 2 нг/л), а также фибринозное отделяемое по дренажам и сохранение перитонеальных симптомов, проведена санационная релапароскопия. В ходе операции явления перитонита не найдены, культя червеобразного отростка состоятельна. На 8-е сутки после операции пациентка переведена в РД № 25 в удовлетворительном состоянии.

В заключении необходимо отметить, что при гнойном перитоните возможна адекватная лапароскопическая санации брюшной полости. С учетом декомпенсации сахарного диабета и 22-й недели беременности, лапароскопическая тактика позволила снизить операционную травму и не усугубить состояние пациентки.