Название тезиса:
«Анализ пятилетней выживаемости пациентов и определение наиболее вероятных причин развития смертельных исходов от хронической сердечной недостаточности»

Авторы:
Сотникова М.А., ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Россия
Джериева И.С., ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Россия

Категория:
Публикация

Содержание тезиса:

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, проспективное наблюдение, пятилетняя  выживаемость, летальность.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это одно из наиболее неблагоприятных, прогрессирующих сердечно - сосудистых заболеваний. [1] Особый интерес к данной проблеме определяется широкой распространенностью ХСН среди россиян, сочетающейся с высоким уровнем госпитализаций при декомпенсации сердечной недостаточности, который превосходит аналогичный показатель в странах Европы и США, где его число составляет 2,5–3,7 на 1000 населения в год. [2] Это требует значительных материальных затрат на оказание стационарной помощи пациентам. По данным ЭПидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА - ХСН) (второй этап) стало известно, что распространенность хронической сердечной недостаточности I-IV ФК составляет 7% случаев (практически 8 млн человек), среди которых клинически выраженная ХСН имеет место у 5 млн человек, а терминальная ХСН - у 2,5 млн.[3] У мужчин и женщин, как ни странно, заболеваемость ХСН находится на одинаковом уровне, но имеются различия в возрасте манифестации заболевания и структуре причин, повлекших за собой его развитие и прогрессирование. Мужчины, страдающие ХСН, чаще находятся в возрастной группе до 60 лет, а среди женщин ХСН чаще регистрируется в   60-79 лет. В структуре причин, приводящих к ХСН у мужчин, ведущее место занимает артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также сочетание этих заболеваний друг с другом, а среди женщин – наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, пороков сердца, перенесенного миокардита. По данным ВОЗ, 5-летняя выживаемость больных с ХСН не превышает 30–50%. Необходимо отметить, что в России ежегодная смертность пациентов с II-IV ФК ХСН остается на достаточно высоком уровне и составляет 6%, то есть каждый год от ХСН умирает порядка пятисот тысяч человек. В Ростовской области, по данным эпидемиологической характеристики ХСН, 52% госпитализаций в кардиологические отделения области составляют пациенты с данным диагнозом. [4] Особого внимания заслуживает тот факт, что течение ХСН имеет прогрессирующий характер, поэтому очень важна ранняя диагностика заболевания на начальной стадии и комплексный подход к лечению с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. На наш взгляд, немаловажную роль играет не только терапия, адекватная степени тяжести и клиническим проявлениям ХСН в стационаре, но и повышение эффективности лечения на амбулаторном этапе в сочетании с повышением заинтересованности пациентов препятствовать дальнейшему прогрессированию заболевания посредством популяризации знаний о распространенности, причинах, возможных последствиях ХСН при несоблюдении лечения и мерах профилактики развития осложнений. Возможно в перспективе создание специальных школ для пациентов, страдающих ХСН, так как данная практика оказалась достаточно эффективной в отношении других заболеваний, таких как бронхиальная астма, сахарный диабет.

В мире действуют длительные программы по наблюдению за пациентами с ХСН: ADHERE (количество наблюдаемых пациентов (n)>100000), CanadaAHF, EuroHeartAHF, CharmCHF (n=7599), OptimizeHF-AHF (n=34059), IMPACT-HF (n=567), OPTIME-CHF-ADHF (n=951) [5,6].  В России за последние десять лет проводились эпидемиологические исследования -  ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), а также существует регистр, посвященный декомпенсации сердечной недостаточности – ОРАКУЛ-РФ. В рамках нашего проспективного наблюдения оценивалась выживаемость пациентов с ХСН II-IV функционального класса (ФК) в течение пяти лет. В Ростовской области было проведено исследование, посвященное эпидемиологической характеристике хронической сердечной недостаточности, однако выборка в ракурсе оценки пятилетней выживаемости пациентов с ХСН в г. Ростове-на-Дону ранее не исследовалась, что вызывает особый интерес.

Научная гипотеза нашего исследования заключается в том, что пятилетняя выживаемость у лиц, страдающих ХСН, в г. Ростове-на-Дону остается на низком уровне.

Целью исследования послужило определение факторов, снижающих выживаемость пациентов с ХСН в городе Ростове-на-Дону. Отдельно исследовалось соответствие назначаемой терапии ФК ХСН в виду национальных рекомендаций диагностики и лечения ХСН 2009 года.

Материалы и методы: n = 143, из них 73 женщины и 70 мужчин в возрасте от 47 до 92 лет, средний возраст 73,2 ± 11,8 года. База исследования: МБУЗ ГБ №4 г. Ростова-на-Дону. Временной интервал: сентябрь 2010 года – март 2016 года. Исследование построено по принципу регистра, учитывающего основные клинические параметры, регулярность наблюдения в поликлинике, частоту вызовов скорой помощи, количество повторных госпитализаций, приверженность пациента к терапии и факт смерти пациента. Этапы: 1) Отбор пациентов с симптомами (одышка, отеки, слабость, чувство тревоги) острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН); 2) Внесение пациентов в регистр; 3) Осуществление телефонных контактов с пациентами каждые три месяца; 4) Анализ полученных результатов.

На базе МБУЗ «ГБ №4 г. Ростова-на-Дону отобрали 143 пациента с симптомами ОДСН. В регистр не вошли 45 человек, по различным причинам, не связанным со здоровьем. Под наблюдением находилось 98 человек. На старте исследования распределение ХСН по функциональным классам было следующим: ХСН II ФК встречалась у 18,4% исследуемых; ХСН III ФК – 69,3%; ХСН IV ФК – 2, 3%. Ингибиторы АПФ принимали   86% пациентов; β-блокаторы-62%; Антагонисты кальция – 8%; Дигоксин– 65%; Верошпирон – 34%; Фуросемид – 28%; Гипотиазид – 22%; Нитраты – 74%; Статины– 6%. Следует отметить, что проводимое медикаментозное лечение не соответствовало тяжести состояния пациентов   в 73% случаев. Число регоспитализаций в первый год наблюдения – 62,2%, причем 32,7% наблюдаемых госпитализировались 2 и более раз в течение года. В течение второго года число регоспитализаций – 54,0%, причем 9,2% пациентов госпитализировались более 2 раз. В течение третьего года повторно госпитализировались 48,6%, более 2 раз – 8,8%. В течение четвертого года необходимость в госпитализации составила 82,6% наблюдаемых, 8,3% госпитализировались более 2 раз. За пятый год число регоспитализаций – 23,9% пациентов, более 2 раз госпитализировалось - 7.7%. За 5 лет уровень летальности составил 87,8%.  Динамика ежегодной летальности: сентябрь 2010 – август 2011 - 41,8%, сентябрь 2011 – август 2012 – 28,0%, сентябрь 2012 – август 2013 – 24,4%, сентябрь 2013 – август 2014 – 22,5%, сентябрь 2014 – август 2015 – 41,3%. Сочетание ХСН и сопутствующих заболеваний встречалось со следующей частотой: ХСН и ХОБЛ – 8,2%, ХСН и СД 2 типа – 23,5%, ХСН и анемия – 19,4%, ХСН и ХБП – 9.2%. Наиболее неблагоприятным по прогнозам оказалась комбинация ХСН и анемии – умерло 95% участников исследования, сочетание ХСН и ХОБЛ имело относительно лучшие показатели выживаемости -  в живых осталось 25% исследуемых. Следует отметить, что к пятому году исследования у пациентов, страдающих СД 2 типа, возрос уровень инвалидизации, что значительно ухудшило качество жизни, хотя выживаемость среди них составила 17,4%.

В ходе исследования выяснилось, что из 98 респондентов мужчин было 47 человек, а женщин – 51. К марту 2016 года продолжают участие в исследовании 12 человек, причем соотношение мужчин и женщин осталось прежним. Средний возраст пациентов изначально составлял 73,2 ± 11,8 года, на данный момент – 75 ± 15 лет. На старте исследования преобладающим являлся третий функциональным класс хронической сердечной недостаточности, и на сегодняшний день он занимает лидирующую позицию, причем гендерных различий в распределении ФК обнаружено не было. При анализе причин развития ХСН у мужчин и женщин чаще всего в анамнезе присутствовала артериальная гипертензия  - в 84,7% случаев, ишемической болезнью сердца страдали 80,6% пациентов. У 82, 7% респондентов наблюдалось наличие и артериальной гипертензии, и ишемической болезни сердца. В начале исследования базисные препараты, такие как иАПФ, принимали 86% пациентов, β - блокаторы – не более 62% антагонисты альдостерона – не более 35%. С достаточно высокой частотой применялись сердечные гликозиды - в 65% случаев, а нитраты принимали 74% исследуемых. Сейчас картина несколько изменилась: практически все пациенты принимают иАПФ и β -блокаторы, но только в половине случаев используются антагонисты альдостерона.  Оценивая показатель «число регоспитализаций», было выявлено два пика максимальных значений: первый и четвертый год наблюдения. При этом, нужно отметить, что в течение первого года треть пациентов госпитализировалось более двух раз, а на протяжении четвёртого - четверть пациентов. Среднегодовой уровень регоспитализаций составляет 54,3%. Если обратить внимание на динамику ежегодной летальности, то можно обнаружить, что первый и пятый год являются наиболее уязвимыми периодами течения ХСН. На наш взгляд, высокий уровень летальности в течение первого года после эпизода ОДСН объясняется высокой частотой экстренных госпитализаций, связанных с ухудшением состояния пациентов; пятый год является критическим за счет резкого снижения частоты плановых регоспитализаций, в отличие от четвертого года исследования, когда при высокой частоте повторных плановых госпитализаций наблюдался минимальный показатель летальных исходов. При анализе связи ХСН и других заболеваний, нужно отметить, что чаще всего ХСН сочеталась с СД 2 типа, а наиболее неблагоприятным по прогнозам стала комбинация ХСН и анемии, при которой летальность составила 95%.

Выводы: 1.  Максимальный уровень летальности пациентов отмечается в первый и пятый год после первого эпизода обострения ХСН. 2.Снижение частоты плановых регоспитализаций увеличивает риск развития летальных исходов 3. Наиболее неблагоприятным является сочетание ХСН и анемии. в.  4. Несоответствие схем лечения пациентов, страдающих ХСН II-IV ФК, рекомендуемым, является основной проблемой, приводящей к частым повторным госпитализациям пациентов и развитию смертельных исходов. 

1. Оракул РФ, клинические исследования в области терапии, http://www.ingorts.ru/index.php/ru/m-oracul

2, 3. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ВНОК  и ОССН по диагностике и лечению ХСН. Третий пересмотр.2010.

4. Дорофеева Н.П.,. Плескачев С.А,. Шлык СВ., «Эпидемиологическая  характеристика хронической сердечной недостаточности в Ростовской области», журнал Клиническая практика №1, 2011

3. Overview of vasodilators in decompensated heart failure: Old and new MICHELLE D. Carlson, MD, 1 and Peter M. Ekman, MD2 Minneapolis, Minnesota ABSTRACT 2013. www.clinicalkey.com

4. Yee Weng Wong, Li Liang, «Gender differences in baseline characteristics, quality of care measures, and outcomes among patients hospitalized with acute decompensated heart failure in asia-pacific and latin america regions: analysis of the acute decompensated heart failure international registry (ADHERE-INTERNATIONAL)»//JACC. – 2012, C1915-E1915. www.clinicalkey.com

5. John E.A. Blair, Faiez Zannad, «Continental Differences in Clinical Characteristics, Management, and Outcomes in Patients Hospitalized With Worsening Heart Failure»// JACC. - 2008, C1640-1648  www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

6. G. Michael Felker and John R. Teerlink, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 24, 484-511 Diagnosis and Management of Acute Heart Failure. 2014.